精神科医の会話術①概論 / Communication technics as a psychiatrist.　①

02:27 準備 06:33 自己理解 11:25 聴く 15:26 伝える 18:53 他者理解 今日は「精神科医の会話術を学ぶ」というテーマでお話しします。 概論編ということで、精神科医の会話に関することを一覧にまとめました。 今回、自分がやっている仕事はどういうことなのか、どのような点に注目してやっているのか、今後もっと診療が上手くなるためにはどのようなことに注目すべきなのかを自省し、注意ポイントを書いてみました。 これは他の人にも役に立つのではないかと思いますので、動画にしてシェアしようと思います。 メンタル系の治療者、精神科医以外のドクター、ビジネスマン、患者さんにもこのような会話術は役立つと思います。 コミュニケーションの本はたくさん売られていますが、精神科医目線で書かれているものはありませんのでぜひ最後まで見てください。 会話術を「準備」「聴く」「伝える」の３つに分けました。 「準備」の段階では「自己理解」が重要ですし、「聴く・伝える」の段階では相手を理解する「他者理解」が重要です。 今回は概論編ですが、好評でしたら各論もやっていこうと思います。 ■準備 準備には大きく分けて3つあります。 ・時間、場所の確保 ・契約（動機、目標） ・信頼（相手の尊重、自己開示） オーバーラップしているところもありますし、漏れているところもありますが、ぱっと思いつくのはこちらの3つでした。 ・時間、場所 短いといえども診察時間をきちんと取る。 カウンセリングでしたらきちんと45分や50分を取ります。 また壁が薄いと話し声が聞こえてしまい不安になってしまいます。ですから声が漏れない、他の人に聞かれない場所で行います。 ・契約（動機、目標） 動機を明らかにして治療目標を共有することが重要です。 患者さんの動機をきちんと理解する、動機付けをする。 治療のゴールを共有したり、明らかにしていくことが大事です。 精神科医療も「契約関係」に基づくので、動機や目標を確認する必要があります。 そのように言うと「契約を交わしたことはないよ」「契約って何？」と思うと思います。 精神医療に限らず、医療というものは「暗黙のうちに行われる契約」を交わします。 思春期になったときに、知らないうちに社会に放り込まれるといったこともそうですし、そもそも国家との契約も暗黙のうちに行われています。僕は日本人になりたいから日本人になったわけではなく、産んでもらったのがたまたま日本だったので日本人になりました。 そこで知らないうちに契約が交わされて、税金を納めるようになったわけです。 このような社会契約的なものがあります。 これは医療でもそうです。 治してくれる場所だと思うのですが、実際は治してくれる場所ではなく「日本的な医療を提供する場所」です。 医者なのだからこうしてほしいという気持ちもわかりますが、実際僕らがやることは限定されています。医療は魔法ではありません。しかも科学としても泥臭い科学です。 治してくれると思って命からがら来たのに、こんなものしか売ってくれないのかと思うことも結構あると思います。 このような「契約」もあります。 きちんと動機を明らかにして治療目標を共有していくことは非常に重要です。 守秘義務を守ることも契約に含まれます。 ・信頼（相手の尊重、自己開示） きちんと契約を交わすからこそ信頼を得られます。 信頼されるにはどうしたら良いかというと、相手を尊重し、適切な自己開示を行うことです。 自己開示とは、どのような思いで治療をしているのか、あなたを治したいと思っているといったことで、プライベートを晒すということではありません。 とはいえあまりにも人間味がないと信頼関係を作れませんので、ほどほどの自己開示が重要です。 ■自己理解 信頼される人間であるためには「自己理解」をしておくことが大事です。 医者は聖人君子であるべきと思われますが、実際は理想目標であり到達できません。少なくとも僕のような人間には到達できません。 ですが、自己理解をすることで「悪さ」をしなくて済みます。 自分にはこのような弱いところがあるとあらかじめ知っておけば、その弱さが治療に反映されないように振る舞うことができるのです。 ＜投影・転移＞ 僕の性格だとこのようなことをしがちだということがあります。 投影とは自分の感情を相手に映し出すこと。 転移とは自分の過去の体験を相手に重ねあわせてしまうということです。 僕の場合、学歴や組織へのコンプレックスがあります。 ですから患者さんが「私、会社で辛いんです」と言った時に「組織なんてそんなもんだよ」とか「会社なんてあまり良いものではないよ」と言いがちです。 それはそこにコンプレックスがあるからです。 僕自身が組織に憧れているところがあるのです。 自衛隊は好きでしたが辞めてしまったので、そこにジレンマがあります。 そのため患者さんが大事にしている学歴、権力、お金、組織、地位などをつい否定したくなる気持ちが湧いてきます。湧いていなかったとしても言いがちになってしまいます。 ですから、そのようなことがあったら僕は言うな、と意識して接するようにしています。 もちろん患者さんがそこに苦しんでいるのであれば、中立に引き戻すために言うこともあります。 ですが、自分の感情をぶつけないようにしています。 それから、転移というか苦手な人というのはあります。 ですが僕の場合、投影に比べるとあまりないかなと思います。 女性に弱いドクターだと、ついつい好意的に接しすぎてしまうので気をつけるのが大事かと思います。 自己理解というのは非常に重要です。 自分はどのような人間で、どういう生い立ちで、どのようなことに価値を感じているのか、どのようなことを貶しやすいのかを理解しておけば、そこを踏まないように意識することができます。 聖人君子になってすべての欲望から解き放たれないとできない、ということはありません。 ＜逆転移、投影同一視＞ 他に意識していることとして、逆転移や投影同一視もあります。 他者理解の話なのですが、こちらに入れています。 逆転移とは、患者さんが持ち込んでいる感情をこちらが体験してしまうということです。 相手がイライラしているとなんだかこちらもイライラしてしまう。 投影同一視とは、患者さんが怒りや不安を持っているときに、それを自覚せずに「主治医がそう思っている」と思うことです。 例えば、患者さんが劣等感を感じているときに、相手はそう思っていなくても「相手は自分を馬鹿にしているのだ」と思ってしまいます。 そのような対象に医師はなりやすいので、そこを意識することもしています。 劣等感が強いために馬鹿にされていると感じやすい人だと、そこを刺激しないように弱めに行くなど意識します。 ■聴く 「聴く」ことに関してどのようなことに注意をしているかという話です。 「相手の話を聴いている」「相手は好きなことを喋れる」というのはそれ自体が治療です。 聴いてもらえたというのは気持ちが良いですし、治療的効果もあります。 できるだけ聴く時間を長く取ることが重要です。 時間が取れないのであれば、その時間の中の聴く時間の割合を少しでも増やすように努力しなければならないと常に思っています。 ・相手が主役 当たり前ですが相手が主役です。 価値観としては中立を保ち、自分の価値観を持ち込まないようにします。相手の価値観に対しては中立に振る舞います。　 ただ、常に中立でいられるかというとそういうわけではありません。 患者さんが「もう好きにやらせてよ。こっそりなら大麻を吸ってもいいでしょ」などと言うと「いや、ダメでしょ」と父性を見せることもあります。 「勉強しなきゃいけないのはわかっているけど、やりたくないんです」というときには、母性を見せて「確かにそうだね、今まで頑張ったからゆっくり休んだ方が良いよ」というような言い方をすることもあります。 この辺りはバランスです。 この人の発言をどこまで許容するのか。相手の弱味をどこまで許すのか。 社会から逸脱する悪い行為をしていたとしても、それをどこまで許すのか、あるいは父性を持って指導をするのかというのは、その時の状況に合わせて移動させる必要があります。 患者さんが悪いことを告白したときに、「中立」だと告白した価値を感じることができません。 勇気を出して自分の恥部、弱さを吐露したのに、相手が中立で「まあ、そういうこともあるよ」という感じだと聴いてもらったという感じがしないのです。 やはり、母性・父性の２択クイズを当てられるかはあると思います。 また、精神分析の世界では「平等にただよう注意」と言いますが、自分が次にどう言うかや２択をどちらにしようかと思いながら聴くのではなく、ふわっと相手の話を聴きながらやることが重要です。 これは経験が重要になりますが、なんとなく言っていることはわかります。 クリニックで診療していると、意識しなくてもいろいろなものが見えてきたりします。 ・整理、焦点、誘導 外来の時間は短いですし、患者さんの自由に任せておくと混乱してしまいます。 家でも診察室でも混乱してしまうことになるので、適宜相手の話を整理したり、重要なポイントや考えた方が良いところに焦点を当てたり、あなたの問題は今はこれだから、これについて考えてみましょうと誘導したりします。 ・スピード、間 会話のスピード、テンポ、空白を持つ時間、相手が喋り出すのを待つ時間、「間」をどうやって作るのかも重要なポイントです。 概要欄の続きはこちら（字数制限のため） https://wasedamental.com/youtubemovie... ---- 『精神科医がこころの病気を解説するChとは？』 　一般の方向けに、わかりやすく、精神科診療に関するアレコレを幅広く解説しています。動画における、精神分析や哲学用語の使用法はあくまで益田独自のものであり、一般的（専門的）な定義とは異っているところもあります。僕がもっとも説明しやすいとたまたま感じる言葉を選んだだけなので、あまり学術的にとらないでいただけると嬉しいです。 　　　　　　　　　　　　　　　　　早稲田メンタルクリニック院長　益田裕介 『自己紹介』 益田裕介 防衛医大卒。陸上自衛隊、防衛医大病院、薫風会山田病院などを経て、2018年都内で開業。専門は仕事のうつ、大人の発達障害。といいつつ、「なんでも診る」ちょっと変人よりの町医者です。 趣味は少年ジャンプとお笑い。キャンプやスキーに行きたいです。 2020年6月5日より断酒継続中。 【参考】 厚労省みんなのメンタルヘルス　https://www.mhlw.go.jp/kokoro/ カプラン　臨床精神医学テキスト第３版 倫理規定について　https://note.com/mentalyoutubers/n/nb... 【コメントについて】 ・コメントは承認制です ・コメントは益田が目を通していますが、手が回らず、質問にはお答えできません。ご理解よろしくお願いします。 ・（のちのち）自分や他人を傷つける可能性のあるものは承認されません ・他の人への返信も原則禁止です。共感的なもの、相手に役立つものは一部、許可しています。短い時間で判断しているので「どうしてこれがダメなの？」みたいなものもあると思いますが、それはこちらのミスであることも多いです。ご了承ください。 【取材対応。テレビや雑誌、Webメディアの人へ】 気軽に相談して下さい。　[email protected] 方針についてはこちら　   • テレビや雑誌、WEBメディアなどの取材対応について / media relations   【動画制作の裏側はこちらから】    / @wasedamasuda   #自己理解