"배상책임보험으로 치료비 3000만원 받았는데 실손보험으로 또 받을 수 있을까?" #실손보험 #배상책임보험 #보험금청구 #소비자선임권 #현장 #손해사정 #손해사정사 #보험금

안녕하세요. 전지적 손사시점입니다. 제 사건 의뢰인중 올봄 제주도 여행 중 패러글라이딩 체험을 하다가 추락하여 척추 압박골절 상해를 입어서 병원비는 약 3,000만 원 정도 발생했고, 패러글라이딩 업체가 가입한 영업배상책임보험을 통해 치료비 전액과 합의금을 지급받았습니다. 또 다른 사건도 실내 서핑장에서 강습도 중 낙상해서 병원비가 3500만원 발생했는데 피해자 과실 30%를 제외한 치료비와 합의금을 보험사로 지급받았습니다. 그런데 “배상책임보험에서 치료비를 보상받았는데, 피해자가 개인적으로 가입한 실손의료보험에서도 다시 청구해서 받을 수 있나요?” 결론부터 말씀드리면, 받아낼 수 있습니다. 그 근거를 지금부터 설명드리겠습니다. 먼저 보험사가 “패러글라이딩 사고는 면책사유입니다” 또는 “실손보험은 이중보상이 되지 않습니다”라고 주장할 수 있습니다. 해당 사건의 실손의료보험 약관을 살펴보면, 직업이나 직무 또는 동호회 활동을 목적으로 패러글라이딩을 하다가 발생한 상해는 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다. 그러나 제주도 여행 중 일회성으로 패러글라이딩을 체험한 것이라면 직업이나 직무 또는 동호회 활동을 목적으로 한 행위라고 보기 어렵습니다. 따라서 이러한 경우에는 실손의료비뿐만 아니라 후유장해보험금, 입원일당, 골절진단비 등도 가입한 약관의 보장요건에 해당한다면 지급받을 수 있습니다. 그런데 여기서 또 하나의 문제가 발생합니다. 의뢰인의 병원비는 이미 패러글라이딩 업체가 가입한 영업배상책임보험에서 보상받았습니다. 결과적으로 의뢰인이 직접 부담한 병원비가 없게 된 것인데, 개인 실손의료보험에서 같은 병원비를 다시 청구할 수 있느냐는 것입니다. 이 문제와 관련하여 보상 전문가라고 말하는 사람들 사이에서도 의견이 다양합니다. 어떤 사람은 배상책임보험과 합의하기 전에 배상책임 사고라는 사실을 말하지 않고 실손보험금을 먼저 청구하면 문제가 없다고 말합니다. 나중에 실손보험사가 배상책임보험에서 치료비를 받은 사실을 알게 되면, 그때 실손보험금을 반환하면 된다고 설명하기도 합니다. 또 어떤 사람은 피해자의 과실비율만큼 공제된 치료비만 실손보험에서 보상받을 수 있다고 주장합니다. 반대로 대법원의 본인부담금 관련 판례를 언급하면서, 실손보험은 원칙적으로 이중보상이 금지되므로 배상책임보험에서 받은 치료비는 실손보험에서 다시 받을 수 없다고 주장하는 사람도 있습니다. 정말 다양한 의견이 있지만, 제가 오랜 기간 독립손해사정사로 업무를 수행하면서 실손의료비를 전액 지급받을 수 있다고 판단한 핵심적인 근거는 다음과 같습니다. 일반적으로 실손의료보험이 두 개 이상 가입되어 있는 경우에는 중복으로 전액 보상하지 않고, 각 보험회사가 보험가입금액이나 보상책임 비율에 따라 비례보상을 합니다. 실무에서는 한 보험회사가 먼저 보험금을 전액 지급한 뒤, 다른 보험회사에 분담금을 청구하는 방식으로 처리하기도 합니다. 그런데 이러한 비례보상이 적용되기 위해서는 두 개 이상의 보험계약에서 피보험자와 피보험이익이 동일해야 합니다. 상법 제672조 제1항은 다음과 같이 규정하고 있습니다. “동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진다. 이 경우 각 보험자의 보상책임은 각자의 보험금액의 비율에 따른다.” 여기서 개인 실손의료보험의 피보험자는 바로 여러분 자신입니다. 그리고 실손의료보험에서 보호하는 피보험이익은 내가 다치거나 질병에 걸려 의료비를 부담하게 됨으로써 발생하는 나의 경제적 손해입니다. 반면 패러글라이딩 업체가 가입한 영업배상책임보험의 피보험자는 피해자가 아니라 패러글라이딩 업체입니다. 영업배상책임보험에서 보호하는 피보험이익은 패러글라이딩 업체가 타인에게 손해를 입혀 법률상 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 발생하는 업체의 경제적 손해입니다. 즉, 두 보험 모두 결과적으로 피해자의 치료비와 관련되어 있기는 하지만 피보험자가 다르고, 보호하려는 피보험이익도 서로 다릅니다. 따라서 동일한 보험계약의 목적에 관한 중복보험으로 보기 어렵고, 실손의료보험 사이에서 적용되는 비례보상 조항을 그대로 적용할 수 없다는 것입니다. 결론적으로 개인 실손의료보험과 영업배상책임보험은 피보험자와 피보험이익이 서로 다르기 때문에, 각각의 보험계약에서 정한 지급요건을 충족한다면 양쪽 보험에서 모두 보상받을 수 있다는 것입니다. 여기까지 영상을 보신 분들 중에는 이런 의문이 생길 수 있습니다. “자동차사고나 산업재해 사고도 자동차보험이나 산재보험의 피보험자와 개인 실손보험의 피보험자가 서로 다른데, 왜 자동차사고와 산재사고로 발생한 의료비는 실손보험에서 보상받지 못하나요?” 그 이유는 실손의료보험 약관에 자동차보험이나 산업재해보상보험에서 보상받은 의료비는 보상하지 않는다고 별도로 명시되어 있기 때문입니다. 다만 피해자 본인의 과실로 인해 자동차보험 등에서 보상받지 못한 의료비가 있다면, 실손보험 약관에 따라 본인 과실에 해당하는 의료비의 일부를 보상받을 수 있습니다. 이번 사건과 같은 스포츠시설 배상책임 사고를 비롯하여 아파트 배상책임 사고, 일상생활배상책임 사고, 의료과실 사고, 전문인배상책임 사고, 시설물배상책임 사고, 영조물배상책임 사고, 요양원 사고, 요양병원 사고, 음식물 사고, 주차장 사고, 엘리베이터 사고 등 교통사고를 제외한 다양한 배상책임 사고가 발생할 수 있습니다. 이러한 배상책임 사고에서는 보험회사가 진행하는 손해사정만을 그대로 받아들이기보다는, 윤리성과 독립성이 확보된 공정하고 객관적인 독립손해사정사의 도움을 받아보시는 것이 좋습니다. 특히 보험회사가 손해사정을 진행하는 제3보험이나 배상책임보험 사고에서는 일정한 요건에 따라 보험회사가 비용을 부담하고 소비자가 독립손해사정사를 선임할 수 있는 소비자 손해사정사 선임권 제도를 적극적으로 활용하시기 바랍니다.